La Chirurgie Thyroïdienne

Les pathologies de la thyroïde ont connu ces dernières années une avancée considérable dans sa prise en charge aussi bien sur le plan diagnostique que sur le plan thérapeutique et notamment sur la chirurgie.

Comment fonctionne la glande thyroïde?

La glande thyroïde est située à la face antérieure du cou à sa base. Elle joue un rôle important dans notre organisme puisque elle régule notre métabolisme hormonal entre autres, notre humeur, notre sommeil, notre poids et notre vie sexuelle.

Cette glande sécrète des hormones thyroïdiennes dont leurs taux sont régulés par le cerveau et plus précisément par une autre glande qu’on appelle l’hypophyse.

Parfois, ce système entre l’hypophyse et la thyroïde fonctionne mal entrainant ainsi un cortège de symptômes.

Si la thyroide est paresseuse, notre organisme fonctionne en ralenti et on est donc en hypothyroïdie. En revanche, si elle produit trop d’hormones thyroïdiennes, notre corps travaille en surrégime et on est en hyperthyroïdie.

Six millions de Français ont un dérèglement de la thyroïde.

Les pathologies de la thyroïde sont nombreuses parmi laquelle la maladie de Basedow. Cette dernière est une maladie auto immune c’est-à-dire l’organisme sécrète des anticorps qui vont attaquer la thyroïde et est responsable le plus souvent d’une hyperthyroïdie.

Diagnostic

Les investigations diagnostiques reposent sur un examen clinique minutieux, un bilan biologique thyroïdien, une échographie de la thyroïde et parfois une cytoponction et la scintigraphie.

En premier lieu, l’examen clinique doit être complet. La palpation de la thyroïde à la base du cou permet d’estimer la taille et la consistance du corps de la thyroïde, la présence de masses (nodules thyroïdiens et/ou ganglions).

Pour statuer le bon fonctionnement de la glande, il faut réaliser une prise de sang afin d’analyser les taux de production d’hormones thyroïdiennes parfois complétés par un test de stimulation.

L’échographie est proposée en cas d’anomalie morphologique de la glande thyroïde, par exemple en cas de présence de nodules thyroïdiens. La classification échographique de TI RADS permet de trier les nodules thyroïdiens suspects de cancer qui vont nécessiter soit une cytoponction ou soit d’emblée une chirurgie.

La cytoponction à l’aiguille fine très souvent sous contrôle échographique consiste à réaliser un prélèvement non douloureux de ces nodules. L’analyse cytologique sous microscope recherche les cellules qui sont suspectes de cancer de la thyroïde.

La scintigraphie thyroïdienne est un examen qui permet d’étudier la structure de la glande thyroïde et d’en observer le fonctionnement. Elle est généralement prescrite dans le cadre d’un bilan d’hyperthyroïdie ou suite à la découverte de nodules thyroïdiens.

L’ensemble de ces investigations clinique et paraclinique ont pour but in fine de statuer l’état de fonctionnement de la glande et de recherche les nodules thyroïdiens suspects de malignité.

Anatomie

Sur le plan anatomique, la thyroïde est moulée sur la face antérieure de la trachée. Elle a la forme d’un H composé de 2 lobes reliés par l’isthme.

Sa vascularisation est très riche et est assurée principalement par les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, le réseau veineux quant à lui par les 3 veines thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures. Ainsi lors de l’ablation de la thyroïde, une hémostase soigneuse est capitale pour éviter l’hématome cervical compressif qui peut être responsable d’une difficulté respiratoire.

Sur sa face postérieure, on y retrouve les nerfs récurrents et les 4 glandes parathyroïdes qui sécrètent la parathormone (PTH) favorisant la régulation des taux de calcium et de phosphore dans le sang. Leur préservation lors de la résection de la thyroïde est primordiale pour éviter l’hypocalcémie (baisse de calcium dans le sang) après l’intervention.

Les nerfs récurrents ou encore appelés nerfs laryngés inférieurs innervent les cordes vocales. Les 3 fonctions principales du larynx sont la respiration, la déglutition et la phonation. On y voit immédiatement les conséquences fonctionnelles et exceptionnellement vitales de la lésion de ces nerfs après l’exérèse de la glande thyroïde : dysphonie (une modification de la voix), une dyspnée (une difficulté respiratoire) et ou un trouble de la déglutition par des fausses routes.

Traitements

Le traitement des pathologies thyroïdiennes est axé sur un traitement médicamenteux, l’iode radioactif et la chirurgie. Je n’aborderai ici que le traitement chirurgical.

Les indications opératoires ont nettement diminué en raison d’une meilleure investigation diagnostique à sélectionner les nodules thyroïdiens suspects. En effet, l’échographie thyroïdienne a contribué fortement à ce progrès.

La chirurgie

Les indications opératoires sont dans la plupart des cas posées par l’endocrinologue. Le suivi post opératoire immédiat est assuré par le chirurgien et le relais pour la surveillance de la pathologie initiale par l’endocrinologue.

Cette relation entre endocrinologue et le chirurgien est capital pour une prise en charge optimale du patient.

On citera les principales indications opératoires suivantes :

– nodules thyroïdiens suspects

– les goitres compressifs

– les maladies de Basedow qui échappent au traitement médical (antithyroïdiens de synthèse) et refus ou contre –indication du patient à l’iode-13.

Informations au patient

Il vous sera remis une fiche d’INFORMATIONS MEDICALES AVANT REALISATION D’UNE THYROIDECTOMIE DE L’ADULTE de la Société Française d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale

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Anesthésie générale

Technique : la chirurgie par voie cervicale.

Après une incision de 5 cm de la peau et du peaucier à un travers de doigt au-dessus de la fourchette sternale, la dissection au contact de la glande sans difficulté particulière permet d’aller rechercher les nerfs récurrents lors d’une thyroïdectomie totale (ablation des 2 lobes) tout en préservant les glandes parathyroïdes.

Depuis ces dernières années, la technologie offre une instrumentation chirurgicale séduisante et une chirurgie plus « sûre ».

En effet, en 2019, on ne peut envisager une chirurgie de la thyroïde sans monitoring des nerfs récurrents (NIM) et une pince de thermofusion.

Le NIM permet de repérer pendant l’intervention un nerf lors des chirurgies à risque nerveux telles la parotidectomie (ablation de la glande parotide) et la chirurgie de l’oreille pour le nerf facial, le nerf moteur des muscles de la face.

Lors d’une thyroïdectomie, l’anesthésiste ou le chirurgien met en place la sonde d’intubation comportant deux capteurs en regard des cordes vocales. Après avoir repéré le nerf récurrent, l’opérateur dispose d’un stylet qu’il va positionner à proximité de celui-ci. Il déclenche une stimulation au nerf entraînant ainsi une mobilisation de la corde vocale du côté stimulé.

Ce monitoring peropératoire en continu ou discontinu permet de confirmer la localisation précise du nerf et de vérifier sa vitalité sans quoi la lobectomie controlatérale lors d’une thyroïdectomie totale ne peut être réalisée au risque d’encourir une diplégie laryngée (immobilité des 2 cordes vocales).

L’hémostase est primordiale dans la réalisation d’une thyroïdectomie pour éviter un hématome cervical. Plusieurs procédés permettent une hémostase en toute sécurité et évite les ligatures multiples. Plusieurs pinces (Small Jaw, Harmonic) sont actuellement commercialisées et sont équivalentes en termes d’efficacité. Les études ont montré une réduction significative du temps opératoire sans augmentation des complications en comparaison à la technique de thyroïdectomie standard.